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Cancer chez la femme: enjeux et défis de la préservation de la fertilité

Si les traitements contre le cancer sont susceptibles d’altérer la fertilité de manière temporaire ou définitive, des techniques de conservation de la fertilité existent depuis maintenant une vingtaine d’années. Un réel soulagement donc pour toutes ces femmes en âge de procréer qui envisagent une future grossesse après avoir gagné leur combat contre le cancer… Évoquons le sujet avec le Dr Caroline Schilling, gynécologue obstétricienne et chef du Service National de PMA au Centre Hospitalier de Luxembourg (CHL), et le Dr Caroline Duhem, oncologue médicale spécialisée dans le cancer du sein et de l’ovaire et directeur du Pôle Kriibszentrum au CHL. 

L’oncofertilité, qu’est-ce que c’est ?

L’oncofertilité est une discipline médicale qui vise à préserver la fertilité chez les femmes touchées par un cancer et qui présentent un risque de stérilité suite à l’administration de traitements anticancéreux. En effet, des traitements comme la chimiothérapie et la radiothérapie peuvent engendrer des effets toxiques sur la réserve ovarienne (gonadotoxicité). Le Dr Schilling nous explique: «Les techniques d’oncofertilité sont destinées aux jeunes filles et aux femmes de moins de 40 ans touchées le plus souvent par un cancer du sang (comme un lymphome ou une leucémie) et par un cancer du sein.»

Dr Schilling
Le Dr Caroline Schilling est gynécologue obstétricienne et chef du Service National de PMA au CHL.

Dans le domaine de l’oncofertilité, il faut distinguer trois aspects dans la prise en charge:

• Les consultations d’oncofertilité et la prise en charge éventuelle en vue d’une technique spécifique de préservation de la fertilité pour les femmes qui vont débuter un traitement anticancéreux.

• La possibilité de l’obtention d’une grossesse après transfert embryonnaire ou transplantation de tissu ovarien chez la patiente au moment de sa guérison, au cas où il y aurait une infertilité.

• La prise en charge des patientes qui ont un cancer durant leur grossesse.
Dr Duhem: «Ce n’est pas si rare. Au Luxembourg, ce type de cas survient environ deux fois par an. Hors chirurgie, la chimiothérapie est l’un des seuls traitements anticancéreux qui peut être administré à partir du 2e trimestre de la grossesse. Grâce à une collaboration que nous avons avec un hôpital situé à Leuven en Belgique, nous pouvons assurer un suivi spécifique de la grossesse de ces patientes. Une fois né, l’enfant bénéficiera d’un suivi de son développement général (cardiaque, neurologique…) jusqu’à ses 10 ans.»

Dr Duhem
Le Dr Caroline Duhem est oncologue médicale spécialisée dans le cancer du sein et de l’ovaire et directeur du Pôle Kriibszentrum au CHL.

En oncofertilité, la prise en charge des patientes combine la pluridisciplinarité, l’expertise et la rapidité des interventions. 

Les méthodes de préservation

Plusieurs critères vont intervenir dans le choix de la technique de préservation, tels que l’âge et l’état de de santé général de la patiente au moment du diagnostic du cancer, les doses et le type médicaments administrés ainsi que le délai disponible avant la prise en charge oncologique.

Il existe deux techniques de préservation de la fertilité : 

1. La vitrification ovocytaire après stimulation ovarienne : si l’état clinique de la patiente ne requiert pas l’instauration d’un traitement oncologique d’urgence, il est possible de faire une stimulation ovarienne. Celle-ci est comparable à celle que l’on peut faire en fécondation in vitro classique. Le Dr Schilling nous explique : « Dans le cadre de l’oncofertilité, la stimulation ovarienne, qui dure en moyenne 14 jours, peut être débutée indépendamment du moment du cycle ovulatoire. Après la ponction folliculaire, les ovocytes sont congelés. »

La cryoconservation
Labo PMA : la cryoconservation.

2. La préservation du tissu ovarien : cette technique, plus récente, consiste à préserver le tissu ovarien après avoir prélevé un ovaire par laparoscopie sous anesthésie générale. Elle est réservée aux jeunes filles prépubères et aux patientes qui reçoivent un traitement très toxique càd avec un risque très élevé d’insuffisance ovarienne induit par le traitement anticancéreux et à celles où la prise en charge du cancer est très urgente (càd qui ne peut pas être postposé de deux semaines). Dr Schilling : « L’ovaire peut être prélevé au Luxembourg. Ensuite il est acheminé dans un service universitaire spécialisé à Bruxelles où il est préparé et des petits fragments de cortex ovarien vont être congelés. Une fois la patiente guérie, et qu’elle n’a pas récupéré sa fonction ovarienne, des petits fragments ovariens pourront être transplantés par voie laparoscopique à l’endroit initial de l’ovaire et vont normalement récupérer une fonction ovarienne temporaire càd sécréter les hormones féminines et  permettre éventuellement une grossesse spontanée. » 

Jusqu’il y a peu, il s’agissait d’une méthodologie expérimentale. À l’heure actuelle, plusieurs centaines d’enfants sont nés à travers le monde. 

Rappelons que ces deux techniques de préservation de la fertilité ne sont pas envisagées après l’âge de 40 ans.

Le Dr Schilling insiste encore sur certains points : « Si la patiente désire avoir un enfant après son cancer, le prélèvement d’ovocytes est parfois réalisé en excès, étant donné que les répercussions des traitements anticancéreux sur la fonction ovarienne sont variables et multifactorielles. Un suivi de ces patientes est mis en place une fois leur guérison obtenue pour surveiller leur fonction ovarienne et dépister les problèmes liés à une insuffisance ovarienne précoce. Dans ce sens, une collaboration étroite avec la Clinique de la Ménopause du CHL est établie. Il faut noter que certaines femmes tombent enceintes spontanément après leur cancer alors qu’elles ont des ovocytes ou des tissus ovariens congelés. D’un autre côté, il est important de noter que le fait d’avoir eu recours à une congélation d’ovocytes ou de tissu ovarien ne garantit pas l’obtention d’une grossesse ultérieure. Il s’agit surtout d’avoir fait le maximum possible selon les circonstances au moment du diagnostic d’une maladie grave et donc de ne pas avoir de regret. »

Qui peut en bénéficier ? 

Pour pouvoir bénéficier d’un traitement de préservation de la fertilité au Luxembourg, le critère majeur reste celui de la curabilité du cancer et l’âge de la patiente. Le Dr Duhem précise : « Lorsque les tumeurs sont beaucoup trop agressives ou lorsqu’elles compromettent en elles-mêmes la fertilité de la patiente, cela reste très compliqué d’obtenir une guérison. Dans de tels cas, le traitement de préservation de la fertilité ne sera pas envisagé. » 

Les approches divergent toutefois selon les pays. En France, par exemple, toutes les patientes peuvent se présenter en consultation d’oncofertilité, et ce, même si le pronostic de la patiente reste réservé.

La prise en charge de l’insuffisance ovarienne est très spécifique. La sensibilisation du grand public et des oncologues aux techniques de préservation de la fertilité et à leur accessibilité est donc essentielle.

La stimulation ovarienne, un risque ?

Vu que la plupart des cancers du sein sont hormono-sensibles, existe-t-il des risques liés à la stimulation ovarienne ? Le Dr Duhem répond à la question : « Des protocoles de stimulation ovarienne ont été développés dans le but de diminuer le taux d’oestrogènes dans le corps et ainsi d’éviter qu’une tumeur du sein ne se développe trop rapidement. Par ailleurs, il a été démontré que les patientes qui ont bénéficié d’une stimulation ovarienne n’ont pas de risque majoré de rechute d’un cancer du sein. »

Une deuxième question que l’on peut se poser est la suivante : est-ce prudent « d’autoriser » des grossesses après un cancer du sein ? Le Dr Duhem confirme : « Là encore, le fait d’avoir une grossesse n’entraine pas un risque plus élevé de rechute du cancer du sein. »

Création d’un « réseau oncofertilité »

Officiellement lancé le 11 décembre dernier, le 2e plan national cancer (2020-2024) comporte plusieurs axes prioritaires, dont celui d’implémenter un véritable « réseau » national dans le domaine de l’oncofertilifé. Le Dr Duhem se réjouit d’un tel soutien de la part du gouvernement et du ministère de la Santé : « Le Service national de PMA est déjà installé au Centre Hospitalier de Luxembourg. Le Service d’Oncofertilité National sera certainement, lui aussi, localisé au sein de nos bâtiments, ce qui complètera l’offre globale du CHL qui dispose d’une Clinique de la Ménopause depuis quelques années déjà. Pour garantir une meilleure communication et une meilleure liaison entre tous les acteurs concernés (patientes, oncologues…), une sage-femme qui travaille déjà dans le Service National de PMA sert désormais de personne relais au sein du Service d’Oncofertilité National. » 

La Caisse nationale de santé prend en charge les coûts liés aux techniques de préservation de la fertilité, y compris celles qui se font à l’étranger.

Source :

Letz be healthy du mois de janvier-février.

Auteur : Céline Buldgen.

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Céline Buldgen
Journaliste multimédia

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